肝性脑病病人的护理 急性意识障碍:与血氨增高与肝功能减退,大脑处于抑制状态有关 营养失调:低于机体需要量 与代谢紊乱,进食少等有关 有皮肤完整性受损的危险:与不能自主调整体位,黄疸致皮肤瘙痒有 照顾者角色困难:与照顾者缺乏有关照顾经验,应对能力不足及经济负担过重等有关 潜在并发症: 有出现脑水肿,感染,出血的可能 护理目标 肝性脑病病人的护理 病人的意识逐渐恢复正常,有准确的定向力,无受伤,误吸发生. 按要求进食,体重保持稳定. 皮肤完整无破损. 病人能获得良好家庭照顾. 病人不发生急性并发症或能及时防治 护理措施 肝性脑病病人的护理 生活护理 病情观察 去除或避免诱发因素 治疗配合 给照顾者提供支持 健康教育 护理评价 肝性脑病病人的护理 本次发病的诱因是否已去除,病人神志是否逐渐清醒,生命体征是否稳定 疲乏有无减轻,体重是否稳定 皮肤瘙痒是否好转,皮肤粘膜有无破损 照顾者能否明确自身价值,主动执行照顾计划,病人是否得到较满意的照顾 有无受伤,误吸,感染等并发症 实训园地(一) 肝性脑病病人的护理 病人李先生,39岁,农民. 12年前曾患"肝炎",服用中草药后"治愈",以后常有鼻出血.半年多前在某医院门诊诊为"乙型肝炎,肝硬化".否认有疫水接触史. 3 天前因饱食鱼,肉等食物后感上腹不适,恶心,无呕吐,无腹泻.昨下午起出现沉默寡言,走路不稳,吃饭时用手抓饭,菜,吃花生壳,性情急躁粗暴,应答不准确,反应迟钝. 值班医生考虑该病人患①肝炎后肝硬化(肝功能失代偿期);②肝性脑病.有依据吗 护士应继续从哪些方面对其进行护理评估 肝性脑病病人的护理 实训园地(二) 值班护士继续对病人进行护理评估发现:体温37.3℃,脉搏92次/分,呼吸21次/分,血压150/75mmHg.昏迷,压眶反射存在.巩膜皮肤无黄染,无出血点,面色黝黑,颈,胸部及右上肢可见数枚蜘蛛痣,有肝掌,浅表淋巴结未触及.球结膜无水肿,两瞳孔等大等圆,对光反射存在.口唇无紫绀,无肝臭,牙龈有出血.颈软,颈静脉无怒张.两侧乳房增大.呼吸较深长,喉部有痰鸣音,两肺底可闻及干,湿性罗音.心率92次/分,律齐.腹平软,肝右肋弓下未触及,脾平脐,移动性浊音阳性.四肢肌张力稍增强,两膝腱反射亢进,巴宾斯基征可疑.辅助检查:血红蛋白92g/L,白细胞2.l×109/L,中性0.78,淋巴0.20,单核0.02.尿蛋白(±),糖(-),酮体(-),白细胞1～3/高倍,红细胞0～1/高倍.血氨110μmol/L.血清丙氨酸氨基转酶29U/L,白蛋白28g/L,球蛋白27g/L.血尿素氮7.1 mmol/L,肌酐130μmol/L.乙型肝炎表面抗原,e 抗原,核心抗体均为阳性;HBV-DNA阳性.病人亲属听说病情危重,要求医生尽全力抢救,但又被急需筹措一笔住院费所困扰,心情不安,焦虑. 请从上述资料分析并提出李先生目前存在以及可能要出现的护理问题,要采取哪些护理措施,其护理关键是什么 实训园地(三) 肝性脑病病人的护理 李先生住院后,经综合治疗和精心的护理,2天后神志逐渐转为清醒.1个月后病情好转,本人和家人要求出院. 您要向他及其亲属做哪些健康教育 目标测验 肝性脑病病人的护理 一,名词解释 肝性脑病 二,填空题 1.门脉高压症的三大临床表现为 , 和 . 2.三腔管压迫止血应 小时放气 分钟. 目标测验 肝性脑病病人的护理 三,单项选择题 A1型题 1.肝性脑病最早的表现是 A.昏睡 B.锥体束征阳性 C.定向力障碍 D.反射亢进 E.性格和行为改变 2.肝性脑病病人暂停蛋白质饮食是为了 A.减少氨的形成 B.减少氨的吸收 C.促使氨的转化 D.降低血尿素氮 E.降低肠道内pH值 3.对肝性脑病病人,错误的护理措施是 A.低热量饮食 B.暂停蛋白质摄入 C.清除肠内积血 D.醋加生理盐水灌肠 E.口服50%硫酸镁溶液导泻 4.肝性脑病病人用酸性溶液灌肠的目的是 A.纠正酸中毒 B.使pH值升高 C.抑制肠道细菌生长 D.有利于血中NH3逸出肠粘膜 E.有利于H+反渗入肠粘膜. 目标测验 肝性脑病病人的护理 三,单项选择题 A1型题 5.某肝硬化病人合并上消化道大出血,现出现嗜睡,扑翼样震颤,应判断为 A.继发性肝癌 B.电解质紊乱 C.肝肾综合征 D.肝性脑病 E.感染 A2型题 6.孟女士,45岁,患肝硬化6年,近2天突然呕血约1000ml左右,出现狂躁不安,扑翼样震颤,脑电图异常,医生可能选用以下哪种镇静药物 A.氯丙嗪 B.地西泮 C.吗啡 D.硫喷妥钠 E.水合氯醛 7.许先生,肝硬化,3日未排便,出现嗜睡和幻觉,在给予灌肠时,不宜采用哪种灌肠溶液 A.生理盐水 B.生理盐水加醋 C.肥皂水 D.清水 E.温水 目标测验 肝性脑病病人的护理 三,单项选择题 A3型题 8～10题共用题干 赵先生,50岁.因肝硬化食管静脉曲张,腹水入院治疗,今放腹水后出现精神错乱,幻觉,伴有扑翼样震颤,脑电图异常等肝昏迷表现. 8.此时病人可能处于肝昏迷的哪一期 A.前驱期 B.昏迷前期 C.昏睡期 D.浅昏迷期 E.甚昏迷期 9.护士遵医嘱用硫酸镁导泻,必须密切观察病情,但以下哪项不属于重点观察的内容 A.体温 B.脉搏 C.血压 D.尿量 E.排便量 10.目前给病人安排哪种饮食为宜 A.给与低蛋白饮食 B.保证总热量合糖类摄入 C.补充大量维生素A D.给与富含粗纤维食物 E.限制含钾食物的摄入 目标测验 肝性脑病病人的护理 四,问答题 1.肝性脑病的基本病因有哪些 常见的诱因有哪些 2.为何肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠 3.列出肝性脑病病人常见的护理诊断. 4.怎样对肝性脑病病人进行保健指导. 小 结 链接:智力测验 肝性脑病病人的护理 传统的签名,画图,近事回忆和数字加减等试验缺乏正确性,也不容易定量分析.目前最常应用,患者又乐于接受且容易定量分析的试验是数字连接试验(Reitan试验)和听觉连续反应时间试验.①数字连接试验是随意地将1～25的阿拉伯数字印在纸上,嘱病人按自然数大小,用笔连接起来,记录连接完毕所需的时间(常不超过60秒),并检验连接错误的频率.方法简便,能发现早期患者;②听觉连续反应时间试验是患者戴上特制的耳机(500Hz,90dB),它可通过电脑指令录音磁带发出听力信号,嘱其听到信号后尽可能快地按键,反应时间即可打印在磁带上,肝性脑病患者反应时间明显延长. 链接:人工肝—肝功能衰竭治疗的希望 肝性脑病病人的护理 人工肝是基于肝细胞的强大再生能力,通过体外的机械或理化装置,担负起暂时辅助或代替严重病变肝脏的功能,清除各种有害物质,代偿肝脏的代谢功能,从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植. 人工肝有三种类型:①非生物型人工肝:指各种以清除毒素功能为主的装置,包括血液透析,血浆置换,血液滤过,血液/血浆灌流等,其中血浆置换既能清除毒性物质,又能补充生物活性物质,也可称为中间型人工肝;②生物型人工肝:是将同种或异种的全肝,肝组织片,培养肝细胞,肝细胞微粒,肝细胞酶等与生物合成材料相结合组装而成的体外装置.20世纪90年代以后,生物型人工肝脏一般是专指用人工培养的肝细胞为基础所构建的体外生物反应装置.当病人的血液流经这一装置时,培养的动物肝细胞合成的蛋白,酶通过纤维半透膜进入人的血液,替代病肝发挥解毒,代谢,合成等作用;③混合型人工肝:由上述两种结合而成. 链接:肝移植 肝性脑病病人的护理 用手术方法植入一个有活力的健康肝脏,以获得良好的肝功能,称肝移植.对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝性脑病,肝移植是一种公认有效的治疗方法.上个世纪中期,人们就开始尝试采用肝脏移植这一技术治疗终末期肝病,1963年3月1日,国际肝脏移植先驱美国Starzl教授开展了全球首例临床肝移植.据美国VMOS报道,现在全球已有5万多人接受了肝移植,肝移植1年和3年平均存活率分别达到90%和80%,儿童肝移植和亲属活体肝移植存活率更高,最长存活者已达24年.除了存活时间延长外,生活质量也得到明显改善.国内1977年在上海瑞金医院开展首例肝移植,近几年来,肝移植获得了迅猛的发展,开展单位不断增加,每年肝移植数在千例左右,存活率不断提高,最长存活时间已超过9年.在某些单位,开展的项目和水平已接近国际水平. 链接:肝性脑病的类型 肝性脑病病人的护理 目前将肝性脑病分为A,B和C三种类型,A型称为"与急性肝衰竭相关的肝性脑病";B型是存在明显门体分流但无内在肝病的脑病,很少见;C型包括了大多数的肝性脑病,是在肝硬化或慢性肝病基础上发生的,通常也有明显的门体侧枝循环,沿用的"门体分流性脑病"基本都是此型. 无明显临床表现和生化异常,仅能用精细的智力试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病,称为轻微肝性脑病(以往称为亚临床性或隐性肝性脑病). 链接:肝性脑病的宜用食物 肝性脑病病人的护理 1,对能进食者供给碳水化合物的食物可选葡萄糖,米汤,藕粉,果汁,果酱,果冻等,以及细粮和纤维少的水果.豆制品含丰富的亮氨酸,异亮氨酸等支链氨基酸,为肝性脑病病人蛋白质的良好来源.牛乳蛋白质产氨较少,在病情好转时可适量逐渐增加.要注意电解质的变化,纠正电解质紊乱. 2,肝昏迷前驱期,宜选用易消化的低蛋白,低脂肪,低盐,高碳水化合物的半流质饮食或流质饮食,已有昏迷者,可用鼻饲流食. 3,肝昏迷少渣半流质饮食:能量6.7MJ(1600kcal),蛋白质30g, 脂肪30g,碳水化物300—320g,食盐1—2g,铜3mg,锌15mg.微量元素不足者可应用相应的营养素补充剂补充. 4,肝昏迷鼻饲流质饮食:蛋白质20g,脂肪30g,碳水化合物280g,食盐1~2g,铜3mg,锌15mg,能量5.9~6.3MJ(1400~1500kcal).不宜用食物:肉类,蛋类等蛋白质产氨较多,不宜供给. 链接:肝性脑病的鼻饲流质食谱举例 肝性脑病病人的护理 一日六餐 早餐 过箩10%甜浓米汤1杯(粳米30g,葡萄糖30g,花生油6ml,食盐0.5g,米汤加至300ml) 点心 甜牛奶1杯(维生素AD奶250ml,葡萄糖30g,开水加至300ml) 午餐 大白菜叶健儿粉匀浆液1杯(大白菜叶泥汁50 g,健儿粉20g,花生油6ml,食盐0.5g,用开水制成300ml) 点心 蜂蜜水1杯(蜂蜜100g, 葡萄糖20g,开水加至300ml) 晚餐 甜豆浆1杯(豆浆250ml,葡萄糖25g,开水加至300ml) 点心 过箩10%甜浓米汤1杯(粳米30g,葡萄糖30g,花生油6ml,食盐0.5g,米汤加至300ml) 能量 5.6MJ(1466kcal) 蛋白质 18.4g 脂肪 27.4g 碳水化合物 287.3g. 链接:致病因素 肝性脑病病人的护理 肝性脑病的基本病因是由各型肝硬化引起,其中肝炎后肝硬化最多见;还可由其他严重肝损害引起. 常见诱因:上消化道出血,摄入过高蛋白质饮食,大量排钾利尿和放腹水,感染,安眠镇静麻醉药,便秘,低血糖等 常见发病机制:氨中毒学说,假神经递质学说,肝功能衰竭时氨基酸代谢失衡学说 链接:血氨增高对肝昏迷的作用 肝性脑病病人的护理 一般认为氨对脑细胞的毒性作用是干扰脑细胞的能量代谢,使大脑细胞的能量供应不足,以致不能维持正常功能.加之大脑在去氨过程中消耗大量的谷氨酸,而谷氨酸缺乏时使大脑兴奋性下降. 链接:肝性脑病的辅助检查 肝性脑病病人的护理 血氨测定 脑电图 智力测验 链接:肝性脑病的生活护理 肝性脑病病人的护理 合理饮食: 以糖类物质为主要食物 禁食蛋白质 限制水,钠摄入 链接:去除和避免诱发因素 肝性脑病病人的护理 去除和避免诱发因素: 避免大量输液以防止引起低血钾,稀释性低血钠,脑水肿等加重脑损害 避免快速利尿和大量放腹水以免有效循环血量减少,大量蛋白质及电解质丢失 预防感染发生 防止和控制上消化道出血 防止便秘避免使用镇静,安眠药,麻醉药 不能进食者防止低血糖的发生 链接:减少肠道氨的产生与吸收 肝性脑病病人的护理 灌肠 导泻 抑制肠内细菌 乳果糖的口服,鼻饲或灌肠 链接:肝性脑病的治疗配合 肝性脑病病人的护理 用药的护理 准确而迅速地遵医嘱给予降氨药等药物是改善肝性脑病的重要措施 昏迷病人的护理 链接:肝性脑病的健康教育 肝性脑病病人的护理 向病人及亲属介绍肝性脑病的基本知识和导致肝性脑病的各种诱因,教给他们预防肝性脑病的措施,如合理饮食,不滥用对肝有损害的药物,保持大便通畅,避免各种感染,戒烟酒等. 使病人及亲属认识到病情的严重性.同时要让病人及亲属认识到有效的自我保健可使病情稳定,延缓病情发展,从而建立起战胜疾病的信心. 指导亲属如何早期识别病情变化,特别是在思维过程变化,性格行为失常,睡眠障碍等有关精神神经异常现象时,应及时就诊,尽早治疗.并指导亲属给予病人精神支持和生活照顾. 指导病人严格遵医嘱用药,了解药物的主要副作用.要求病人定期复诊. 希望对您有帮助，祝您顺利通过考试

肝腹水治疗误区有哪些？

肝腹水治疗误区有哪些呢？大部分病人对腹水的治疗存在这样或那样的认识误区，一般有利尿剂的使用，补充白蛋白，依赖放腹水，恐惧放腹水，禁盐，不敢喝水等治疗误区，下面为您详细介绍一下。

误区一：利尿剂的使用

肝腹水患者出院后往往在家自服利尿剂，由于缺乏医生的指导会出现很多误区，影响治疗效果并导致复发。

1、尿越多越好：

有些病人急于求成，或在病情好转后仍大量服用利尿剂，腹水病人的尿量最好控制在每24小时3000毫升以下，并非越多越好，过度利尿可能导致电解质紊乱，肾功能损害及肝性脑病等。

2、利尿不足：

有些病人自觉腹胀不明显就过早停用利尿剂，导致体内残留腹水成为细菌的培养基，停药后短期内腹水复发。利尿剂的使用在病情缓解后应逐渐减量，最终停用，腹水是否完全消退不应靠感觉，而应采用B超检查更准确。

3、用药不正确：

目前治疗腹水常用的药物是呋塞米（速尿片）和螺内酯（安体舒通片），二者的比例应为2：5为好，这样一个排钾，一个保钾，不容易出现低钾且效果较好。如腹水量少可以但用螺内酯。如单用呋塞米则不正确，容易出现低钾。有些病人担心螺内酯会促进乳腺增生，虽然该药确实有这方面的副作用，但男性乳腺增生主要是由于肝脏灭活雌激素的作用丧失所致，故临床用药时应把电解质紊乱作为更重要的因素考虑进去，而不能因噎废食。

二、补充白蛋白：

有效病人因为自己白蛋白低而大量进食高蛋白食物，如大鱼大肉等。然而肝病患者低白蛋白血症的主要原因是合成功能障碍，而不是摄入不足，过量摄入高蛋白饮食不但增加胃肠道及肝脏负担，不利于病情恢复，而且容易诱发肝性脑病。另外有些病人喝甲鱼汤，因甲鱼含胶原蛋白较多，不易消化，则更容易加重胃肠道负担。孙思邈所谓“杀生求生，去生更远”如果肝腹水患者在治疗和调养上能够注意这流的误区，采取正确的治疗和生活调养，相信一定能够取得更好的治疗效果，早日恢复健康。

三、依赖放腹水：

有些肝腹水患者由于顽固的腹胀在放腹水后马上能缓解腹胀，因而产生对放腹水的依赖，甚至一天不放都不行。而大量的、过于频繁的放腹水不但能够丢失很多的白蛋白等营养物质，如果得不但及时补充会导致越抽越胀，抽得勤，胀得快；同时还可能诱发肝性脑病、上消化道出血等严重并发症。

四、恐惧放腹水：

穿刺放腹水虽然属于治标的方法，不能从根本上解决肝腹水的产生，但有的情况下是必须的。第一是初诊的患者，必须做诊断性穿刺，医生根据腹水的化验结果可以指导治疗方案的选择。所以完全拒绝放腹水是不对的。第二种情况是腹水的量非常大，已经对肾等重要器官造成了严重的压迫，导致利尿剂效果差，这种情况下需要通过放腹水达到减压的效果，以增强利尿剂的疗效。第三者情况是严重的腹腔感染，感染的腹水必须尽量抽出来以增加抗感染药物的作用，尽快控制腹水。

五、禁盐：

很多病人不懂得限制食盐摄入的道理，肝腹水患者应该严格限制氯化钠（食盐）的摄入，因为体内盐过多水就必然多，这就像用盐腌萝卜一样，盐多了出水就多，所以不但西医讲究限盐，中医也历来讲究限盐。有些腹水的病人因为食欲不好就吃咸菜，这是非常不正确的。

另外有一些病人则限盐过度，导致体内出现严重的低钠血症，因为利尿剂会排掉很多的钠，如果在大量利尿的同时过度限盐则会导致严重的电解质紊乱。盐的摄入多少应该根据利尿剂的用量，每日总尿量以及血中钠离子的浓度来定，所以腹水患者应定期监测体内血钠的浓度来绝对盐的摄入量。

六、不敢喝水：

肝腹水患者虽然腹腔中有大量的积水，但血液中的有效循环血量是不足的，所以患者多伴有口干舌燥，而很多患者由于惧怕腹胀而终日不敢喝一滴水，这是不正确的，会导致体内的严重脱水。形象地说就是体内“旱的旱，涝的涝”。